Set-test de Isaacs

Se caracteriza por su simplicidad, con ítems fácilmente memorizables por el explorador, siendo útil para una  primera aproximación sin ningún tipo de soporte documental.

Mide la fluencia verbal de tipo categorial, al solicitar al sujeto que cite hasta un máximo de diez respuestas de cada una de las siguientes categorías: colores, animales, frutas y ciudades.

Se le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. Se contabilizarán las respuestas hasta un máximo de 40, valorándose como caso dudoso los valores inferiores a 24 y demencia establecida por debajo de 15. Delimitado el punto de corte por debajo de las 25 respuestas.

Test del Dibujo del Reloj (TDR) (Clock Drawing Test-CDT)

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba de detección (screening) sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación y ejecución motoras.

El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein, entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y visoespaciales.

Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilización del TDR como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer. Esta prueba es altamente sensible y específica, discriminando perfectamente entre sujetos con diagnóstico de Demencia Tipo Alzheimer (DTA) probable y sujetos sin tal patología. La ejecución en el TDR de los pacientes afectos de DTA es peor, obtienen una puntuación menor, que los sujetos no afectos por este proceso demenciante sin importar la escala de baremación que se emplee en su corrección.

El hecho de que se haya aplicado el TDR desde diferentes campos de la clínica y de la investigación neuropsicológica seguramente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participación coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos más simples, como por ejemplo una casa o un árbol. Los errores que observamos en su ejecución sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurológicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en función de la patología que sufre, así como de la localización y extensión de sus lesiones neurológicas.

Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podrá llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los números y simultáneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitará realizar una planificación adecuada para coordinar esta tarea; también necesitará poseer organización visual y motora, así como capacidad de procesar simultáneamente la tarea que está ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendrá que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa información, para ubicar correctamente las manecillas. Todos éstos procesos de lenguaje, memoria, coordinación visuo-espacial, implican la participación de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, así como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un análisis minucioso del TR podríamos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluación rápida del deterioro cognitivo sería pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un análisis cuantitativo y cualitativo adecuado.

Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los números, esta micrografía podría ser un marcador de alteración en los gánglios basales. Por otra parte, podrían analizarse aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicación de los números, situando primero números de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los números están correctamente ordenados y si están todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteración del hemicampo visuo-atencional del hemisferio contralateral.

En la última década, se ha producido un cierto auge en la aplicación del TDR para el estudio y valoración de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos métodos para aplicar y puntuar el TDR. Sin embargo, aún no se han establecido unos criterios estandarizados para su aplicación y puntuación.

Criterios de puntuación

J. Cacho y cols (1998) han propuesto unas escalas de puntuación basadas en los criterios de la escala previamente utilizada por Rouleau et al (1992), aunque con diversas modificaciones, que esencialmente han consistido en introducir los parámetros cualitativos rotación inversa, alineación numérica y perseveración dentro de la escala de puntuación. Según estos criterios, se ha establecido una puntuación máxima de 2 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos por las manecillas.

Criterios de puntuación del test del reloj (J.Cacho et al.)

1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos).

2 Puntos.
Dibujo norma. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.
1 Punto.
Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.
0 Puntos.
Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia o secuencia de los números (máximo 4 puntos).

4 Puntos.
Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la localización espacial en menos de 4 números (p.e. colocar el número 8 en el espacio del número 9).
3,5 Puntos.
Cuando los “pequeños errores” en la colocación espacial se dan en 4 o más números pequeños.
3 Puntos.
Todos presentes con error significativo en la localización espacial (p.e. colocar el número 3 en el espacio del número 6).
Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números).
2 Puntos.
Omisión o adicción de algún número,pero sin grandes distorsiones en los números restantes.
Números con algún desorden de secuencia (4 ó más números).
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del relij o dibujados en media esfera, etc…).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica).
1 Punto.
Ausiencia o exeso de números con gran distorsión espacial.
Alineación numérica con falta o exeso de números.
Rotación inversa con falta o exeso de números.
0 Puntos.
Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).

3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos).

4 Puntos.
Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta).
3,5 Puntos.
Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño.
3 Puntos.
Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o posterior).
Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
2 Puntos.
Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial).
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.
1 Punto.
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan unao hora incorrecta.
Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 Puntos.
Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de “rueda de carro”.

Criterios de aplicación

Se debe aplicar en dos fases sucesivas, según el orden establecido:

1.  Test del reloj a la orden (TRO). En esta fase, se le presenta al sujeto una hoja de papel completamente en blanco, un lápiz y una goma de borrar, y se le proporcionan las siguientes instrucciones: “Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”.

Se repite las instrucciones tantas veces como sea necesario. Si el sujeto, después de dibujar la esfera, omite algún número, se le pregunta si los ha puesto todos, permitiéndole rectificar el dibujo si toma conciencia de sus errores. Si, por el contrario, no percibe el error, ya sea porque sobra o falta algún número, se le recuerda la instrucción de la pauta horaria.

Una vez dibujado los números, se le recuerda que deben ubicar las manecillas marcando las once y diez. Si transcurrido un tiempo, el sujeto no ha dibujado las manecillas o falta alguna de ellas, se le pregunta si ha finalizado su reloj. En caso afirmativo, se le informa que, seguidamente, van a desarrollar una prueba más fácil, comenzando entonces con la realización de la fase del TR “a la copia”. En caso contrario, se le concede un plazo de tiempo adicional para completar la tarea.

2.  Test del reloj a la copia (TRC). En esta segunda condición, se le presenta al sujeto un folio en posición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja.

Se le pide que preste la máxima atención al dibujo y copie de la forma más exacta posible el dibujo del reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Dado que en esta fase tampoco se establece un tiempo límite, se le sugiere que la realice con tranquilidad y que emplee la goma de borrar en caso de que cometa algún error.

Al terminar esta prueba se le retira la hoja para su posterior evaluación y puntuación. Si el reloj está incompleto, antes de recoger la hoja se le pregunta si el dibujo está terminado. Si el sujeto advierte la existencia de algún error se le permite rectificarlo, de lo contrario se le recoge la hoja.

Puntos de corte para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer

En la condición de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la orden” es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9.

En la condición de TRC, el punto de mayor eficacia es de 8. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la copia” es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 8.

El punto de corte de mayor eficacia del TRO+ TRC es 15. Así pues, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual a 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es superior a 15.

La aparición de rotación inversa o alineación numérica, así como de perseveración de errores en cualquiera de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC) puede indicar un probable deterioro cognitivo.

Cuestionario Portátil del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ)

Instrumento de administración rápida que ha acreditado su fiabilidad en estudios epidemiológicos, llegando a superar, incluso, al prestigioso MMSE de Folstein, siendo, por ello, uno de los más recomendables en Atención Primaria y Geriatría.

Es una prueba muy breve que no requiere ninguna preparación especial, aportando, en pocos minutos, información sobre diferentes áreas cognitivas, especialmente sobre memoria y orientación.

Consta de 10 ítems que hacen referencia a cuestiones generales o personales, confiriéndole un carácter transcultural. En nuestro medio tan sólo se ha tenido que adaptar el noveno ítem (se pide el nombre completo, segundo apellido).

Este test es especialmente útil en invidentes, personas de avanzada edad y analfabetas, aún cuando se corrige el resultado en función del grado de instrucción, permitiendo un error más, en sujetos de bajo nivel educativo, estableciéndose, por el contrario, un error menos, en individuos con estudios superiores.

La interpretación de los resultados se realiza contabilizando los errores en los 10 ítems del test. De 0 a 2 se considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de 5 a 7 deterioro intelectual moderado y de 8 a 10, deterioro severo. El punto de corte para la demencia se establece en 5 errores.

Mini-Mental State Examination (MMSE)

El test minimental (Minimental Examination) es la prueba breve más usada, tanto en la clínica como en los estudios de investigación. Es un test sencillo, que puede ser aplicado por el personal médico o de enfermería en un corto espacio de tiempo y que muestra un buen rendimiento a nivel de screening o valoración inicial del deterioro cognitivo. Presenta, sin embargo, la dificultad de estar muy cargado de aspectos del lenguaje mostrando un rendimiento diferente en función del nivel cultural y estudios. No obstante, representa un buen compromiso entre la rapidez de realización y la información aportada. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que se trata de una prueba de screening, y por lo tanto no puede ser utilizada por sí sola, para establecer el diagnóstico de demencia. Se necesitará la ampliación de la información que el test aporta con otras pruebas, para poder realizar este diagnóstico.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), (Lobo et al., 1979). Consiste en una prueba breve de detección de demencia a través de la evaluación del rendimiento cognitivo del paciente con unas pocas preguntas. Esta prueba es una adaptación modificada al español del Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975). La prueba de Lobo y colaboradores proporciona una puntuación total de entre 0 y 35, obtenida a través de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba. El punto de corte establecido para detección de demencia en población española se sitúa en 23 o menos.

Escala de demencia de Blessed (BDS)

Fue diseñada para establecer una correlación anátomo-funcional entre una escala y las lesiones cerebrales objetivables en enfermos de Alzheimer. Esta prueba no sólo valora el deterioro de tipo cognitivo, sino que aporta, en una de sus subescalas, una evaluación conductual.

Consta de dos partes: una entrevista efectuada al cuidador o familiar, interrogando sobre la capacidad del paciente para desenvolverse en la cotidianidad del día a día, y otra, el “Information-Memory-Concentration-Test”, que se administra mediante una entrevista al paciente y viene a medir los mismos aspectos que el MEC.

El test cognitivo valora, mediante 28 ítems, orientación-información, memoria y concentración-atención, con una puntuación máxima de 37 y un punto de corte inferior o igual a 32.

La subescala de valoración funcional o Dementia Rating Scale, consta de 22 ítems divididos en tres apartados: cambios en la ejecución de las actividades diarias, de hábitos y de personalidad, interés y conducta. Su puntuación máxima es de 28 puntos, situándose el punto de corte a partir de 9. Una puntuación de 4 ó más puede interpretarse como sospecha de demencia mientras que puntuaciones mayores de 15, indican demencia moderada a grave. En esta escala, la suma de los puntos obtenidos se hace de forma separada, expresándose los resultados de forma independiente, por ejemplo: Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4.

Es un instrumento sencillo y relativamente rápido de administrar, no requiriéndose más de media hora, posee una elevada sensibilidad (88%) y especificidad (94%), a pesar de poseer un apartado que puede verse afectado por características de la personalidad y hábitos de comportamiento previos al deterioro.

Test del Informador (TIN o IQCODE)

Es un test validado en España que valora a través de un informador (fidedigno) el declinar cognitivo-funcional del paciente en los últimos 5 a 10 años. Es independiente de la inteligencia previa del paciente, el nivel de escolarización y la edad. Su validez parece superior al MMSE de Folstein, tanto en la evaluación clínica como en el cribado del deterioro cognitivo leve, de ahí su utilidad en Atención Primaria.

El tiempo requerido para su administración oscila entre 10-5 minutos, aunque habitualmente lo cumplimentará el familiar/informador en el propio domicilio, sin la presencia de ningún entrevistador, pero con una pequeña explicación dada en la consulta. Es aconsejable revisar si existen preguntas sin contestar y la coherencia de las respuestas al recibir el test. Se valora la memoria, la funcionalidad y la capacidad ejecutiva de y de juicio.

Existen dos versiones:

Corta o breve (17 ítems): La puntuación total es 85 estableciéndose como posible deterioro cognitivo, puntuaciones mayores a 57.

Larga (26 ítems): La puntuación máxima es 130 y los puntos de corte se establecen entre 84-85.