Solemos relacionar Alzheimer con pérdida de memoria y la disminución de la autonomía de los afectados con la capacidad de tomar decisiones simples y complejas. Pero, ¿sabías que la fisioterapia es clave para mejorar los síntomas que produce esta enfermedad neurodegenerativa?

La rehabilitación puede ser un gran aliado para el Alzheimer. Hoy te lo contamos en este artículo:

El tratamiento rehabilitador no sólo ayuda al mantenimiento físico, sino también al cognitivo facilitando el aprendizaje de estrategias que mejoren su calidad de vida y la prevención de disfunciones o alteraciones físicas asociadas a la evolución de los síntomas de la enfermedad.

Pero, como os hemos dicho, no solo los enfermos deben prestar atención a la rehabilitación, sino que los familiares y los cuidadores también ya que, en muchas ocasiones, pueden forzar posturas o coger pesos que pongan en peligro su salud.

Ejercicios que aportan beneficios para el Alzheimer

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCTP), junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), elaboró hace unos años un proyecto en el que se reflejó el papel de la fisioterapia en un campo tan importante y cada vez más extenso como el de la tercera edad.

A partir de las conclusiones de dicho trabajo conjunto, y dada la relación entre la enfermedad de Alzheimer y la edad avanzada de las personas que la padecen, podemos definir los servicios que presta el fisioterapeuta a estos pacientes de esta manera:

Para proporcionar una fisioterapia eficaz a las personas con enfermedad de Alzheimer, el fisioterapeuta necesita unos conocimientos y técnicas relacionados con la prevención, el alivio y el tratamiento de los trastornos del movimiento que requieren estas personas, pero también debe tener una comprensión clara de las consecuencias psicológicas, sociales y ambientales del proceso de la enfermedad. Los fisioterapeutas colaboran con otros miembros del equipo multidisciplinario en una labor consultiva, educacional para el asesoramiento para los pacientes, familiares-cuidadores y personal del servicio sanitario y social.

Así, a partir de estas indicaciones que la OMS y la WCPT nos proponen respecto a la asistencia a los sujetos de tercera edad (en los que incluimos a los enfermos de Alzheimer), vamos a analizar los objetivos generales del tratamiento fisioterapéutico:

• Procurar que el paciente con EA mantenga, el máximo tiempo posible, una calidad de vida independiente: saludable y físicamente activa, pero controlada.
• Retardar la evolución de la enfermedad, potenciando el correcto funcionamiento del aparato locomotor, del sistema cardiorrespiratorio y de las capacidades psicomotrices.
• Prevención de problemas que se asocian a la evolución de la EA: obstrucciones respiratorias, inmovilidad articular, ulceraciones por encamamiento prolongado.
• Orientación a los familiares y/o cuidadores sobre aspectos sanitarios, así como prevención de lesiones producidas por el manejo de estos pacientes.

Algunas consideraciones previas

1. Posibles contraindicaciones: no recomendamos aplicar electroterapia a enfermos con Alzheimer debido a sus alteraciones sensitivas; también seremos cautos al aplicar las diversas formas de crio o termoterapia: infrarrojos, hidrotermoterapia… Asimismo, si existe patología reumática o cardiovascular asociada, habrá que ser muy precavido con el masaje, la hidroterapia y la cinesiterapia.
2. Factores que pueden complicar el tratamiento: en relación con lo comentado en el párrafo anterior, existen situaciones que podrían agudizar los síntomas del sujeto, y que deberemos evitar (6): angustia, cansancio, disnea, dolor, intolerancia al esfuerzo (hipertensión), déficit visuales o auditivos que dificultan la realización de actividades, hipo o hipersensibilidad cutánea, nivel mental e incapacidad física general.
3. Colaboración: es mínima en el caso del paciente, pero es fundamental la participación de la familia (o de los cuidadores) siguiendo las pautas que indique el fisioterapeuta (paseos, relajación en el baño, etc.).
4. Temporalidad: es importante que la sesión de fisioterapia sea a la misma hora cada día, sin una duración excesiva y que tenga una distribución de actividades con pocas variaciones de un día a otro.
5. Evaluación previa: imprescindible antes de plantear la terapia.

Tratamientos de fisioterapia

Fase Inicial de la enfermedad del Alzheimer

En esta etapa, que es en la que se suele diagnosticar la enfermedad, aún no se manifiestan graves problemas que requieran el tratamiento fisioterapéutico; aún no hay dificultades motrices ni graves alteraciones cardiorrespiratorias.

Objetivos específicos en la fase

• Prevenir que las dificultades de movilidad, de desplazamiento y de desorientación que sufrirá el paciente se retarden.
• Que el enfermo mantenga una vida lo más independiente posible.
• Procurar que los déficit sean lo menos invalidantes posible.
• Prevención de complicaciones asociadas: cardiovasculares, respiratorias.

Tratamiento

Relajación. El paciente es consciente de sus olvidos y alteraciones, lo cual le produce ansiedad y angustia. Por esto proponemos trabajar la relajación de diversas maneras:

• En función del grado de colaboración del paciente, las técnicas habituales de Jacobson (por medio de contracciones isométricas de los distintos grupos musculares del cuerpo), Schultz («entrenamiento autógeno») o Le Huche (relajación «con ojos abiertos», que combina las anteriores) pueden ser eficaces.Además, las técnicas de Jacobson y Le Huche, al utilizar contracciones musculares, puede prevenir la mioatrofia.
• Masaje: Cosgray lo recomienda incluso para tratar la depresión de los pacientes con EA. Interesante aplicarlo lento y semiprofundo, buscando un efecto sedante.
• La musicoterapia: Lord y Garner (9) han demostrado el valor terapéutico de la música en un estudio realizado en personas con Alzheimer a las que se les ponía música de su juventud durante las sesiones de recreo, actividades, etc. Estas personas estaban más alegres y con un estado de alerta mayor que los pacientes en los que no se aplicó esto. Además, si se pone música durante la sesión de fisioterapia, podemos aprovechar los ritmos para nuestros ejercicios.
• La hidroterapia: tanto la inmersión en piscina como la natación suave o la hidrocinesiterapia, además de sensación relajante, sirve de estímulo extero y propioceptivo, lo cual podría prevenir o disminuir las dificultades de estructuración de esquema corporal, equilibrio y desorientación espacial que empiezan a manifestarse en esta primera fase. Incluso se puede completar con ejercicios con balones, flotadores para, además, potenciar la movilidad y funcionalidad de las extremidades.
• Si no contamos con la colaboración del paciente debido a que está sedado con medicación, con cinesiterapia activa-asistida podemos coadyuvar a que se relaje de una forma «más natural».

Potenciar la movilidad: como medio de prevención de atrofias y limitaciones mio-articulares, y para preservar la independencia del paciente. En este caso proponemos:

• Bicicleta ergométrica, trabajando con suavidad, con el fin de favorecer la función cardiorrespiratoria, la movilidad articular, la coordinación y la resistencia al esfuerzo.
• Potenciar y entrenar la deambulación (Fig. 1): si es posible, paseos al aire libre, en un entorno tranquilo y con control de esfuerzo.

Entrenamiento de la deambulación.

• Gimnasia de mantenimiento y actividad física en general. Interesante realizar esto en grupos, por medio de actividades jugadas (10) empleando, por ejemplo, balones, globos, aros, etc. De esta manera podemos trabajar la coordinación y la organización espacial. Si, además, realizamos estas actividades con ritmos o música, ayudamos a mejorar la estructuración temporal del paciente. Se podría completar con los ya citados juegos en piscina de hidroterapia (con balones, flotadores).
• Coordinación psicomotriz: la conseguiremos realizando los ejercicios comentados anteriormente de forma activa.
• Fisioterapia respiratoria: en esta fase planteamos un enfoque de tratamiento preventivo o de mantenimiento (11), cuyo éxito dependerá del grado de colaboración (psíquica) del paciente:
• Relajación y toma de consciencia postural.
• Adquisición de hábitos posturales que mejoren la función respiratoria.
• Toma de consciencia respiratoria y entrenamiento de la respiración nasal (muchos ancianos pierden este hábito).
• Realización de movimientos de flexibilización torácica correctamente coordinados con la respiración: inspiración-extensión y espiración-flexión; además, el sujeto puede ayudarse acompañando con movimientos de extremidades superiores.
• Aprendizaje y entrenamiento de la respiración diafragmática y del control espiratorio abdominal.
• Empleo del espirómetro no sólo como medio de exploración de la capacidad espiratoria, sino como entrenamiento feed-back de la propia espiración.

Segunda fase en la enfermedad del Alzheimer

En esta segunda etapa se profundizará en el tratamiento iniciado en la fase anterior, si bien contaremos con el hándicap de que la colaboración del paciente será menor debido a su deterioro psíquico.

Objetivos específicos en esta fase

• Mantener las máximas capacidades posibles de movilidad, desplazamiento e independencia en actividades básicas.
• Prevención de las alteraciones cardiocirculatorias.
• Prevenir las complicaciones de carácter respiratorio (bronconeumonías, síndromes obstructivos).

Tratamiento

• Relajación: ya no sólo relajación desde el punto de vista psicológico (por la angustia y depresión que sufren estos pacientes), sino desde el punto de vista tónico, puesto que son frecuentes las contracturas extrapiramidales (1) producidas como efecto secundario de los fármacos. Las técnicas que emplearemos podrán ser:
  • Masaje, buscando efecto sedativo.
  • Hidroterapia: inmersión muy controlada en piscina, donde, además, podemos movilizar de forma activa o pasiva.
  • Cinesiterapia: activa o pasiva, de extremidades e incluso de tronco para, así, prevenir posibles distonías y desajustes posturales.
• Tratamiento postural: en principio, enseñaremos al paciente y a los familiares y/o cuidadores las posturas más adecuadas en sedestación, en la cama, a la hora de hacer las actividades cotidianas, con vistas a evitar las posiciones viciosas y actitudes distónicas. Siempre y cuando el paciente colabore, trabajaremos:
  • Ejercicios flexibilizantes de columna y tórax: con el sujeto sentado, para mayor seguridad, se movilizará en flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones, con un adecuado acompañamiento respiratorio.
  • Potenciación muscular: sobre todo de los músculos posteriores y de los músculos abdominales; estos ejercicios serán suaves, sin provocar excesivo esfuerzo ni agotamiento, y por poco tiempo.
  • Autocorrección de columna: bien en decúbito supino (con miembros inferiores en flexión) o sentado con la espalda apoyada en la pared: que el paciente realice autoelongaciones de su raquis, acompasando con la respiración.
  • Estiramientos activos: también podemos recurrir a los movimientos optokinéticos para guiar esos enderezamientos de columna.
• Movilidad: se movilizarán todas las articulaciones de las extremidades en sus diferentes ejes de movilidad; en manos, propondremos actividades de destreza manipulativa con aros, pelotas y mesas canadienses. Si colabora el sujeto, los autopasivos con sistemas cuerda-polea pueden ser útiles

En cuanto a los ejercicios de columna, éstos serán muy suaves en cuanto a su ejecución. Si es posible, se trabajará de forma activa, aunque sea asistida, o por medio de actividades funcionales como el pedaleo, la marcha o bien ejecutando actividades de la vida diaria.

Con este trabajo no sólo preservaremos la movilidad y funcionalidad músculo-articular, sino se favorecerá la correcta función cardiovascular.

“el ejercicio favorece la movilidad, previene caídas y disminuye el dolor”

• Equilibración y reeducación de la marcha: para prevenir el déficit de equilibrio que pueden tener estos pacientes, podemos emplear las típicas plataformas de propiocepción (tipo Freedman o Bohler) si las tolera el paciente anciano.

Respecto de la marcha, importante reentrenarla por medio de paseos, rampa, escaleras, deambulando sobre terrenos estables, incluso con apoyo de ayudas técnicas como bastones o andadores, retrasando todo lo posible que el paciente quede confinado en silla de ruedas.

• Coordinación psicomotriz y perceptivo-motriz: que se podrá trabajar por medio de las pautas descritas en los apartados anteriores.
• Tratamiento del dolor: además de la función de prevención del dolor que tiene el ejercicio, si se precisa hacer este tratamiento, se recomienda el uso de ultrasonoterapia (incluso sonoforesis de algún analgésico) y termoterapia o crioterapia con temperatura controlada; no hay que olvidar los frecuentes problemas sensitivos de las personas con Alzheimer avanzado, por lo que no recomendamos el empleo de electroterapia analgésica.
• Fisioterapia respiratoria: para prevenir las complicaciones respiratorias. Importante trabajar con el paciente en espacios bien ventilados y con cierto grado de humedad. La pauta a seguir (14) puede ser la siguiente:
  • Toma de conciencia postural y relajación.
  • Toma de conciencia respiratoria (inspiración nasal, espiración bucal, ritmo respiratorio…) y reeducación de la respiración.
  • Coordinación de la respiración con movimientos de flexibilización torácica: la inspiración se acompaña de extensión, y la espiración se realiza durante los movimientos de flexión. Además, los ejercicios de cintura escapular favorecen esa flexibilización.

En función del grado de demencia que presente, si no puede colaborar satisfactoriamente, habrá que recurrir los ejercicios que presentamos a continuación:

• Ejercicios de tos dirigida, para que sea eficaz, productiva y sin irritación glótica.
• Práctica de la respiración diafragmática y potenciación muscular.
• Práctica de la espiración abdominal libre o con asistencia de presiones manuales en abdomen y tórax inferior, así como por medio de cinchas abdominales.
• Drenaje postural: recomendamos emplear las posiciones en decúbito supino, prono y laterales, junto con la llamada posición «de cochero», por ser éstas las mejor toleradas por los ancianos.
• Maniobras de drenaje: por medio de clappin, vibratorios, taponteo, y combinando estas técnicas con las posiciones de drenaje.

Tercera fase en la enfermedad del Alzheimer

Aunque el desenlace de esta última etapa es fatal, el fisioterapeuta puede colaborar con su trabajo para que la vida postrera del enfermo de Alzheimer sea de la mayor calidad posible.

La situación que encontraremos es de un paciente encamado, muy deteriorado orgánica y psíquicamente, y con poca capacidad de colaboración voluntaria en las sesiones de tratamiento.

Objetivos específicos en la tercera fase

• Prevención-tratamiento de las complicaciones propias del encamamiento: cardiorrespiratoria, cutáneas, inmovilidad.
• Mantenimiento de la movilidad articular y del tono muscular.

Tratamiento fisiterapéutico

• Cuidados posturales del encamado: en este apartado colaboraremos con el personal de enfermería para así orientar a auxiliares y/o familiares sobre las pautas de cambios posturales en la cama: alternando los decúbitos supino y laterales (incluso prono, si lo tolera), poniendo al paciente en sedestación al menos durante una hora diaria, y con vendajes preventivos en calcáneos. Ésta será la mejor manera de prevenir las peligrosas úlceras de decúbito.
• Ozonoterapia: precisamente para el tratamiento de las úlceras.
• Masaje tonificante: para mantener la turgencia de los tejidos cutáneos, especialmente en las zonas de la piel con prominencias óseas o sometidas a apoyo continuo en la cama; recomendamos emplear cremas hidratantes o aceites con esencias (romero, eucalipto).
• Cinesiterapia: en esta fase será predominantemente pasiva y suave, aunque si el enfermo de Alzheimer puede colaborar, se procurará realizar de manera activa asistida.

Se trata de mantener el recorrido articular (sin forzar en exceso si existe contractura extrapiramidal, rigidez cápsulo-ligamentaria o afección reumática subyacente), así como favorecer la función circulatoria para mantener el trofismo de los tejidos muscular y articulares. Si hay dolor, dejaremos de movilizar, y en sucesivas sesiones aplicaremos termoterapia infrarroja o crioterapia (lo que mejor tolere el paciente) previamente a la movilización.

• Fisioterapia respiratoria: aprovecharemos los cambios posturales en (cama y en sedestación) para el tratamiento de drenaje postural.
  • Clapping y masaje vibratorio, siempre durante la espiración, ayudarán al paciente a expulsar sus secreciones.
  • Respiración naso-diafragmática.
  • Espiración asistida, por medio de presiones manuales suaves en abdomen y tórax inferior durante la espiración.

CONCLUSIONES

• Los fisioterapeutas debemos poner nuestros conocimientos y profesionalidad al servicio de los enfermos de Alzheimer, de sus familiares y de los equipos multiprofesionales que les atienden.
•  Es importante la exploración previa y la evaluación de la situación funcional del paciente para una mejor planificación del tratamiento fisioterapéutico del enfermo de Alzheimer.
• La fisioterapia puede aportar, y mucho, a frenar el deterioro de estas personas y a la mejora de sus condiciones de vida.
• Como dijo alguien:

La fisioterapia no da más años a la vida, pero sí que da más vida a los años