Musicoterapia y Alzheimer
Cuando las capacidades cognitivas y el lenguaje impiden la comunicación y las relaciones sociales, la Musicoterapia se convierte en una forma de establecer nuevos canales de comunicación para luchar contra la pasividad de paciente con Alzheimer.
La musicoterapia, aunque con una larga historia, se está convirtiendo en la actualidad, sin embargo, en un instrumento terapéutico cada vez más aceptado en todos los países. Un campo especialmente importante lo constituye la patología de la vejez, y en ella la enfermedad de Alzheimer ocupa un lugar singular. La razón fundamental se debe a que se intentan encontrar técnicas terapéuticas distintas a los psicofármacos, ya que éstos pueden tener, y de hecho tienen siempre, efectos negativos sobre los pacientes.
Realizamos un estudio sobre efectos de la musicoterapia en temas esenciales en la enfermedad de Alzheimer, concretamente trastornos cognitivos (memoria y lenguaje) y trastornos de conducta dependiente, esencialmente la agitación.
En los últimos años ha aumentado considerablemente el interés por la utilización de la musicoterapia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Antes del final de la década de los ochenta, se sabía que la música podía tener efectos beneficiosos en la enfermedad de Alzheimer (Cooper, 1991; Lloyd, 1992; Smith, 1992), pero se conocía por versiones orales, cartas a las revistas, etc. Fue a final de la década cuando el Special Committee on Aging, United States Senate (1991) observó un desarrollo importante de investigaciones referentes a diversos aspectos relacionados con el efecto de la música en la enfermedad de Alzheimer y, además, estimuló el estudio de esta metodología, y a partir de este año ha provisto de fondos especiales para investigación y el desarrollo de proyectos en musicoterapia en la vejez.
Musicoterapia y trastornos cognitivos
El declinar cognitivo es seguramente el hecho central del cuadro de la demencia de Alzheimer. Hay algunos informes que muestran que la música puede ser un instrumento con cierta eficacia en la mejoría de los defectos cognitivos, aunque no hay muchos estudios controlados sobre esta cuestión. Estudiamos la eficacia de la musicoterapia en dos aspectos: la memoria y el lenguaje.
Musicoterapia y memoria
En las últimas décadas han prosperado los estudios sobre la memoria, debido a que ha aumentado el interés por procesos que cursan básicamente con amnesia, singularmente las demencias, que se han convertido en un problema social y sanitario de primer orden.
Desde el punto de vista conceptual, pero que tiene una importante repercusión clínica, hay que diferenciar lo que debe entenderse por memoria y por recuerdo (Barcia, 1987, 1991 y 2001):
- Memoria es el conjunto de capacidades permanentes almacenadas que pueden ser reproducidas,
- Recuerdo alude a la capacidad de organizar históricamente la propia biografía.
De qué modo se produce la fijación de la experiencia y el aprendizaje y cómo se ecforiza de nuevo el contenido almacenado es la tarea que ha desarrollado especialmente la psicología cognitiva actual y lo que ha ayudado a entender aspectos de la patología de la memoria. Pero el recuerdo se refiere al hecho de que, a partir de los ‘restos mnésicos’ (es decir, la huella), el individuo organiza y da sentido a la vida personal. Esta distinción importa, además, porque la patología está también diferenciada en estos dos aspectos, por lo que debe hablarse separadamente de la patología de la memoria y de la del recuerdo.
Musicoterapia en el tratamiento de la agitación
En la enfermedad de Alzheimer hay una gran variedad de trastornos de conducta que acompañan al daño cognitivo (irritabilidad, retraimiento, depresión, ansiedad, miedo, paranoia o suspicacia, agresión, delirios, alucinaciones, vagabundeo, pasear y agitación).
Estos trastornos se dan en el 90% de los enfermos de enfermedad de Alzheimer, graves y moderados (Rosen et al, 1992) y es la agitación especialmente la conducta observada con más frecuencia (Cohen et al, 1993).
El estudio de la agitación en los enfermos de Alzheimer se ha convertido en un tema fundamental de muchos estudios recientes, debido a las demandas de los cuidadores (Aronson, Post y Guastadisegni, 1993), ya que se ha señalado que es el mayor estrés en el personal de enfermería (Ragneskog et al, 1993) y puede disminuir la empatía y producir burnout en los cuidadores.
Cohen-Mansfield y Rosenthal (1990) identifican cuatro dimensiones: conducta agresiva, no agresiva físicamente, agresividad verbal y conductas de guardar cosas. Las conductas agresivas y agitadas no agresivas se asocian fuertemente a daño cognitivo, aunque pueden decrecer en los últimos estadios de la demencia. La agitación verbal y las conductas de almacenamiento y ocultación de cosas no se asocian tan fuertemente a daño cognitivo y se ven en dementes con poco daño cognitivo. Cohen-Mansfield, Marx y Werner (1992) reconocen tres tipos de variables que se asocian a agitación y facilitan de este modo la explicación de este síndrome:
- Variables seleccionadas: aquéllas que se asocian a agitación, como funcionamiento cognitivo.
- Variables predisponentes: se refieren a los estreses mayores que afectan a las personas mayores en su vida.
- Variables directas: las que se refieren a condiciones médicas y psicosociales que se relacionan directamente con la agitación
Se han desarrollado algunas escales de medida: Behavioural Syndromes Scale for Dementia (Dvanand et al, 1992); Neurobehavioral Rating Scales (Sulzer et al, 2992), Behavioral and Emotional Activities manifested in Dementia (Sinha et al, 1992; Brotons y Picket-Cooper, 1996).
Clark, Lipe y Bibrey (1998) señalan que entre los ancianos con daño cognitivo los ‘riesgos de agitación’ son:
- Pacientes con daño cognitivo, como los propios de la enfermedad de Alzheimer, sobre lo que hay un gran número de observaciones.
- Pacientes fatigados (Hall y Buckwalter, 1997).
- Pacientes en que el ambiente, la rutina o los cuidadores han cambiado recientemente (Hall y Buckwalter, 1997).
- Dolor (Cohen-Mansfield y Werner, 1985) o infecciones (Ragenskog et al, 1998).
- Pacientes que experimentan una influencia excesiva a los estímulos externos (Cohen-Mansfield y Werner, 1986; Cohen-Mansfield et al, 1998; Ragneskog et al, 1998; Sruble y Suversten, 1987).
- Pacientes con deprivación de estímulos ambientales (Cohen-Mansfield y Werner, 1995; Cohen-Mansfield et al, 1998; Ragneskog et al, 1998; Sruble y Suversten, 1987).
Música durante la comida
Las conductas agitadas ocurren relacionadas con las actividades diarias, incluyendo las comidas, y se han propuesto muchas medidas. Estas conductas producen confusión y otros síntomas en otros residentes, por lo que son un serio problema. Los enfermos con daño cognitivo frecuentemente tienen conductas agitadas durante la comida. Ryden et al (1991) observaron en el 18% conductas agitadas en el tiempo de la comida, y esto lo confirman muchos estudios (Sadman et al 1990; Norberg y Athlin, 1989; Erikson y Nystrom, 1990, etc.). Coutriht et al (1990) estudiaron el efecto de la ‘música relajante’ en las conductas agitadas y disruptivas durante la comida en 109 residentes dementes. Se puso música que no era ‘reconocible’ ni popular, ya que podía alertar a los enfermos y tener el efecto contrario. Se entendió como música relajante la que da lugar a quietud y relajación por ser tranquila, melódica y con paz, sin cambios bruscos en el tempo o volumen, aunque con variaciones suficientes para rechazar el aburrimiento (baredom). Tenía una intensidad en decibelios discreta, ligeramente superior al ruido básico del comedor. Los autores comunicaron la existencia de una reducción drástica en las conductas agresivas. Debido a que durante la comida hay muchos ruidos y que éstos podrían ser una de las causas de las conductas agitadas, la pregunta es por qué el ‘ruido musical’ mejora a los pacientes. La premisa básica sería que la música relajadora compite con estos ruidos y disminuye la sensibilidad de los enfermos a los otros ruidos. La música disminuye la percepción de los inevitables ruidos del comedor. Pero lo cierto es que la música relajante tiene pocos decibelios por encima de esta música, por lo que la acción relajadora se debe, seguramente, a otra cosa. Williams y Murphy (1991) definen el ‘ruido’ como una experiencia subjetiva del sonido que es displacentera, insoportable, que produce sensación de incomodidad y que es poco controlable por la persona4 . El sonido, el mismo, puede no ser percibido como ‘ruido’, pero se percibe así cuando afecta negativamente a la esfera emocional y emotiva de una persona. Al tener una experiencia negativa, el ruido produce unas respuestas, alguna de las cuales se relacionan con el tema que tratamos aquí. Las respuestas fisioló- gicas incluyen ‘reflejo de susto’ (Hansell, 1984)5 , que afecta al tono muscular y que, a su vez, origina inestabilidad del tronco y de la cabeza y puede interferir las actividades finas orofaciales, como masticar y tragar (Dinther y Hendrick, 1985). Las respuestas psicológicas incluyen conductas disruptivas (Hansell, 1984), irritabilidad, arousal, daño en el juicio y alteración en la capacidad sensorial y perceptiva (Milton, 1987), miedo (Donnersyein y Wilson, 1976) y agresión, especialmente contra gentes próximas unas de otras (Levitt y Leventhal,1987). La música puede ser experimentada como ruido6 , por lo que aparece la pregunta de qué música es ‘relajante’, no sólo para una persona, sino para muchas. Para darle un grado de universalidad, la música relajante debe ser en primer término neutral, y debería tener tonos no reconocibles. Técnicamente, las cualidades musicales deberían caracterizarse por tempo lento; ritmo lento, irregular y no predecible; ausencia de impulsos sonoros evocativos y sin variaciones en intensidad; melodía lineal; cierta homogé- nea monotonía; y registro de frecuencias bajas. La música que reúne lo anterior y cuyo nivel de decibelios es ligeramente más alto que el ruido ambiental, actuará y atenuará el ruido ambiental y será percibida como fuente sonido. Goddaer y Abraham (1994) realizaron un estudio bien controlado. Usando el Cohen-Mansfield Agitation Inventory, pudieron constatar una reducción de las incidencias agresivas generales, en un 63-64%, las conductas físicamente agresivas en un 56,3%, y las agresivas verbales en un 74,5%. Los niveles de agresividad en la muestra eran bajos, por lo que la mejoría no podía ser muy llamativa. Pero el hecho de que no aumentara puede llevar a la conclusión de que la música relajante tiene un efecto predictivo.
Musica para el Alzheimer
Conclusiones
Hay muchas cuestiones que deben analizarse. Diferencias entre música en vivo o con aparatos, la diferencia de respuesta en relación con el estadio de la enfermedad, si el terapeuta profesional es más eficaz que el no profesional, diferencias en número de sesiones, duración, tipo de música, etc. Pero pueden, sin embargo, extraerse algunas conclusiones:
- Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden seguir participando en las sesiones musicales hasta muy avanzado el proceso.
- Lo que quieren los enfermos de Alzheimer con música en vivo es tocar instrumentos y bailar, lo que prefieren durante mucho tiempo hasta fases avanzadas de la enfermedad. Aunque cantar es una actividad muy popular y ampliamente usada en la población geriátrica, parece que se usa menos entre los enfermos de Alzheimer. En una gran variedad de actividades musicales, estos enfermos se adaptan adecuadamente, aun en aquéllas que exigen una mayor creatividad y espontaneidad, tales como composición/improvisación y escribir canciones.
- Lo mejor en la enfermedad de Alzheimer es realizar la música individualmente o en pequeños grupos (tres o cuatro personas).
- Las habilidades sociales y emocionales, incluyendo interacción y comunicación, pueden estimularse y mejorarse por medio de actividades estructuradas. La presencia de jóvenes en las sesiones de musicoterapia puede ser positiva para la socialización y comunicación en los enfermos de Alzheimer.
- La música puede estimular las capacidades cognitivas, como la memoria. La información presentada en un contexto de canción facilita la retención y recuerdo de la información.
- La musicoterapia puede ser una alternativa eficaz a la medicación y restricción física en los problemas de conducta de los enfermos de Alzheimer.
- Se desconoce por qué la música es eficaz en los enfermos de Alzheimer, pero su estudio puede ser interesante para conocer problemas específicos de estos enfermos, como, por ejemplo, si el cerebro musical es distinto del del lenguaje verbal, y puede ayudar al conocimiento de las bases neurofisiológicas de los procesos cognitivos.
Conclusión final
La musicoterapia es un instrumento terapéutico útil en la enfermedad de Alzheimer y debería utilizarse sistemáticamente. Pero, además de mostrar los resultados de la musicoterapia en la mejoría de muchos síntomas de la enfermedad de Alzheimer, a lo largo del estudio se discuten algunos aspectos teóricos sobre la patología de la enfermedad de Alzheimer y las razones de por qué la musicoterapia es eficaz.
