El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes en los paises desarrollados. Hasta hace poco el deterioro cognitivo se relacionaba con el proceso propio del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de la enfermedad. Hoy, estos pacientes son evaluados en estadios tempranos.
Víctor Isidro Carretero,neuropsicólogo y responsablede formación y Carolina Mendoza Rebolledo,neuropsicóloga del Centro Alzheimer Fundación Reina Sofía explican las pruebas que puede realizar el neuropsicólogo a las personas con demencia, para conocer su estado tanto cognitivo, como afectivo y conductual que, junto con la valoración médica y funcional, determinarán el estadio de la enfermedad en el que se encuentra la persona.
Entre las pruebas que se pueden utilizar para la valoración cognitiva están:
Escala de deterioro global (GDS Global Deterioration Scale)
Autores: Reisberg, B.; Ferris, S. H.; De León M. J. y Crook, T.
Permite clasificar a los usuarios en siete estadios según sus capacidades y déficits cognitivos y funcionales, desde la cognición normal a la demencia muy grave. Los estadios del 1 al 3 corresponden a la predemencia y en el estadio 5, el paciente precisa de ayuda en su día a día.
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
Autores: Folstein, M. F.; Folstein, S. E y Mc Hugh, P. R.
Realiza un cribado de déficit cognitivo para detectar el deterioro cognitivo y evaluar su gravedad, además de establecer de los cambios cognitivos a lo largo del tiempo para poder documentar la respuesta de un individuo al tratamiento.
Las áreas cognitivas que explora son las siguientes:
Lenguaje y praxis: nominación, repetición, comprensión de órdenes verbales, lectura, escritura espontánea y copia de dibujo
SMMSE (Severe Mini Mental State Examination)
Autores: Harrell, L. E.; Marson, D.; Chatterjee, A. y Parrish, J. A.
Permite obtener información del estado cognitivo de aquellos sujetos con deterioro más severo. Muy útil cuando en el MEC se produce un “efecto suelo” ya que las puntuaciones de pacientes en estadios graves son tan bajas, que apenas aportan información sobre su estado cognitivo.
Test del reloj (Clock Drawing Test, CDT)
Autores: Goodglass, H. y Kaplan, E.
Prueba de detección sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación, para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, atención y comprensión, planificación y ejecución motoras.
Se le solicita al paciente que dibuje un reloj que marque las 11.10 h. y se puntúa la realización de la esfera (máximo 2 puntos), las manecillas (máximo 4 puntos) y los números (máximo 4 puntos).
Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)
Autor: Pfeiffer, E.
Instrumento de cribado del deterioro cognitivo, que además sirve para la determinación de su grado. Es útil para pacientes institucionalizados como para población general.
Explora los siguientes apartados:
Memoria a corto y largo plazo
Orientación
Información sobre hechos cotidianos
Capacidad de cálculo
Es una prueba en la que únicamente se anotan respuestas erróneas.
Test de los 7 minutos (7 Minute Screen, 7MT)
Autores: Solomon, P. R.; Hirschoff, A.; Kelly, B.; Relin, M.; Brush, M.; De Veaux, R. D. y Pendlebury, W. W.
Se utiliza para la identificación precoz de la demencia tipo Alzheimer, se compone de cuatro pruebas para detectar aspectos específicos que fallan exclusivamente en caso de demencia, especialmente tipo Alzheimer, con independencia del nivel de escolarización, la ansiedad o cualquier otro factor de confusión.
Las pruebas que incluye evalúan:
Memoria: La memoria libre y la memoria con clave semántica, como técnica para el aprendizaje y recuerdo
Orientación temporal, en relación con la fecha y hora
Lenguaje: a través de la fluidez verbal, medida pidiéndole al paciente que diga en un minuto el máximo número posible de nombres de animales
Visoconstrucción, cálculo y praxis, evaluadas a través del test del reloj.
Cada uno de los cuatro tests tiene distinto peso en la puntuación total, por lo que sus puntuaciones individuales se transforman en puntuaciones que se suman y proporcionan la puntuación total. Un percentil <20 se considera indicativo de demencia.
Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)
Autores: Mohs, R. C.; Rosen, W. G. y Davis, K. L.
A través de 11 ítems evalúa las siguientes funciones cognitivas:
Memoria: recuerdo inmediato de palabras, reconocimiento de palabras y recuerdo de las instrucciones de la prueba de memoria.
Lenguaje: encadenamiento de órdenes múltiples, denominación de objetos y dedos, capacidad en el lenguaje hablado, comprensión del lenguaje hablado y dificultad para encontrar las palabras adecuadas.
CAM-COG (subtest del CAMDEX-R Prueba de exploración Cambridge, revisada para la valoración de los trastornos mentales en la vejez)
Autores: Roth, M.; Huppert, F.; Mountjoy, C. y Tym, E. Adaptación española: López-Pousa, S.
Diseñado específicamente para ayudar a diagnosticar la demencia en un estadio incipiente, se trata de una breve batería neuropsicológica que, mediante ítems diversos valora la capacidad del sujeto en diferentes áreas cognitivas: orientación témporo-espacial, lenguaje verbal y escrito, praxis, cálculo, pensamiento abstracto, percepción visual y curso del tiempo, memoria y recuerdo, atención y concentración.
Test de aprendizaje verbal de Hopkins (Hopkins Verbal LearningTest, HVLT)
Autor: Brandt, J.
Es una prueba de memoria verbal, indicada para personas mayores y con trastornos neurológicos, debido a que maneja menos estímulos y emplea menos tiempo que pruebas con características similares como el CVLT o el TAVEC.
Actualmente, se están validando y baremando a la población española diferentes versiones de esta prueba y los resultados preliminares demuestran que tiene muy buen valor de discriminación entre sujetos sanos y sujetos con deterioro cognitivo leve (DCL) de tipo amnésico (mono y multidominio).
Si te encargas de cuidar a algún familiar o persona que padezca demencia, aquí tienes algunos consejos que te serán de ayuda en tu labor:
Es importante adaptar la vivienda y el entorno del paciente, de acuerdo con la evolución de la enfermedad.
Establecer hábitos y horarios para que el enfermo no se desoriente.
Tener la casa ordenada y evitar alfombras o muebles con los que pueda tropezar.
Situar a la vista calendarios y relojes.
La ropa y el calzado deben ser cómodos y también fáciles de poner y quitar.
Preservar al máximo su independencia e intimidad, pero supervisando sus actividades para evitar accidentes.
Guardar en lugares inaccesibles para el enfermo los objetos y/o sustancias que puedan resultar peligrosos para él.
Colocar en la bañera o ducha barras de sujeción y una alfombrilla antideslizante.
No llevarle a lugares ruidosos y llenos de gente porque podría alterarse.
No gritarle ni apremiarle. Hablarle despacio y de la forma más clara y concisa posible.
Es importante que el cuidador se ponga en contacto con otras personas en su misma situación, asociaciones o grupos de ayuda, que puedan prestarle un respaldo psicológico, e informarle de su derecho a recibir determinadas prestaciones como la ayuda a domicilio.
Consultar la posibilidad de que el enfermo acuda a un centro de día, donde se ocuparán de él durante unas horas, y además el paciente puede seguir terapias que contribuyan a retrasar el avance de la enfermedad.
En España actualmente el número de enfermos de Alzheimer se mueve entre las 700 y 800.000 personas. Esta enfermedad sin curación es la forma más frecuente de demencia en mayores de 65 años y la tercera causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Según la Sociedad Española de neurología (SEN), se estima que en 2050 uno de cada tres españoles tendrá más de 65 años y cerca de un millón de sujetos estarán afectados por demencia.
La demencia conlleva una pérdida de las habilidades mentales que dificulta las actividades normales y cotidianas, con la consiguiente pérdida de independencia.
Un paciente necesita 70 horas a la semana de cuidados, siendo los familiares, en el 80% de los casos, los que se hacen cargo de los mismos. Además de la presión emocional, es la familia la que asume el coste de la enfermedad en un 87% de los gastos, siendo el 13% restante financiado a través de fondos públicos. (Unidad de investigación en enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados, centro Alzheimer, Fundación Reina Sofía)
En este sentido, las administraciones públicas deben hacer un esfuerzo para reducir el impacto socio sanitario, mediante la inversión en unidades de diagnostico precoz y tratamiento.
Periódicamente aparecen en los medios, noticias sobre medicamentos y algunas vacunas, basadas en experiencias con animales que no son trasladables a los seres humanos ni hasta el momento recomendables para el tratamiento de la enfermedad.
Es verdad, que existen terapias farmacológicas que funcionan en los primeros estadios de este mal degenerativo progresivo, pero es fundamental utilizar otras alternativas para retrasar la enfermedad y buscar soluciones de refuerzo y estimulación de la memoria. Los centros e instituciones de mayores, utilizan en España la estimulación física y cognitiva a través de numerosos recursos: la música, el arte, la horticultura son algunos de ellos y actualmente se plantea (como se hace en otros países de la U.E. y E.U.), el trabajo terapéutico con animales.
Si se pudiese empezar a trabajar en la estimulación al aparecer los primeros síntomas de la demencia, podría evitarse inicialmente el uso de fármacos, con los consiguientes beneficios para las personas mayores y un menor coste sanitario para la sociedad.
El jardín Terapéutico para pacientes con demencia no es un jardín cualquiera. Está planificado con dos intenciones principales: reforzar memorias del pasado y ayudar a crear nuevas memorias mediante la estimulación. En su diseño, incluimos elementos del lugar, reconocibles y familiares
Cerca de la naturaleza todos experimentamos relajación y confort e igualmente en los jardines, que no son sino espacios exteriores artificiales asociados a la naturaleza. Por tanto, si la intención en la planificación de los jardines es, además de la acogida, favorecer el movimiento, trabajar en la psicomotricidad, reforzar los recuerdos y apoyar las relaciones sociales, estamos hablando de «jardines terapéuticos». En el caso de las personas mayores, colectivo» frágil y sensible», estos jardines permiten muchas formas de estimulación, con los beneficios potenciales que de ellos se derivan.
¿Cuáles son los beneficios que pueden aportar el Jardín terapeútico para enfermos con demencia?
Dar un valor añadido a la estimulación cognitiva y al movimiento, gracias a los beneficios que el sol y el aire libre proporcionan a las personas: fijación del calcio, aumento del apetito, regulación del sueño, disminución de la agresividad y apatía…
Se ha demostrado que la luz natural, posee un efecto curativo y mejora la situación del enfermo. En este sentido, la arquitectura hospitalaria se ha ido transformando en los últimos 20 años, desde los grandes edificios, a configurarse mediante módulos de menor tamaño, separados por espacios y patios con ventanas que permiten pasar la luz.
Por otra parte, a partir de las evaluaciones de Roger S. Ulrich, PH. D. (en los años 90), conocemos el valor de la vegetación en los entornos sanitarios como reductora del estrés, entre otros beneficios.
El jardín permite llevar a cabo la mayoría de las terapias establecidas, junto a otras que, con la ayuda de la vegetación se pueden programar: recorridos de interés, asociaciones entre colores y plantas, refuerzo de los esquemas espacial y temporal por el seguimiento de las estaciones, olores familiares, hidroterapia… etc.
Estos espacios exteriores deben proporcionar un circuito seguro y accesible, lleno de referencias e hitos visuales, entendibles para todos, con pasamanos y agarraderas, elementos de asiento, sombras y agua. La vegetación debe recoger la riqueza de las cuatro estaciones para la estimulación sensorial: plantas para ver, tocar y oler. Con la vegetación evocamos memorias agradables del pasado incluyendo variedades habituales en los jardines antiguos junto a otras propias del lugar.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la disminución de la natalidad, el descenso de la mortalidad y el aumento en la esperanza de vida en los países desarrollados, generará un incremento exponencial de los individuos mayores de 65 años, y con ello un incremento de patologías ligadas a la edad, entre ellas la demencia.
La demencia produce una quiebra familiar y social, sin precedentes. La concienciación de toda la sociedad es una necesidad ineludible y urgente.
Los responsables sanitarios deben invertir en el diagnostico precoz y tratamientos. Si así se hiciera , según los cálculos de la Unidad de investigación en enfermedad de Alzheimer de la Fundación Reina Sofía citada más arriba, el retraso en la aparición de la EA en un año, mediante actividades preventivas, reduciría a nivel mundial en 12 millones el número de enfermos en 2050.
Nuestra propuesta es llevar la naturaleza a los espacios exteriores de los centros y residencias de mayores. Esta alianza con la naturaleza, apoya, estimula y no exige retornos.
Este proyecto no solo beneficia a los mayores, también a los cuidadores principales, a la familia en general y al personal de apoyo y sanitario, favoreciendo la interacción social y generacional.
El diagnóstico de la demencia es principalmente clínico: es fundamental que el médico elabore una completa historia clínica, e indague sobre los posibles antecedentes familiares.
La mayoría de las demencias se deben a procesos degenerativos, pero la pérdida de masa cerebral (atrofia cerebral) no es sinónimo de demencia.
Se han desarrollado muchos test para valorar el deterioro cognitivo, y actualmente el que más se usa es el minimental test, que de forma rápida permite valorar la memoria, la orientación temporo-espacial, el lenguaje, la escritura, la lectura, el cálculo, y las acciones visuoespaciales e ideomotoras. Se puntúa de 0 a 30 puntos, considerándose normal de 27 a 30 puntos, y demencia por debajo de los 24 puntos.
La pérdida de memoria es el signo temprano más habitual, pero suele achacarse a la edad o se infravalora su importancia, por lo que desde el comienzo de los síntomas hasta que el paciente es diagnosticado a veces llegan a transcurrir hasta dos años. Los familiares suelen ser los primeros en detectar que existe un problema, por eso es recomendable que consulten con un especialista si observan algún comportamiento sospechoso en sus seres queridos
Algunas demencias se pueden curar (ver tipos). En ese caso, el tratamiento irá enfocado a curar la enfermedad o eliminar el problema que ha causado la demencia, como ocurre con el abuso de alcohol, un tumor cerebral, un trastorno metabólico… Sin embargo, en aquellos casos en los que se trate de un proceso degenerativo e irreversible, el objetivo del tratamiento será aliviar los síntomas de la enfermedad, y debe ser personalizado dependiendo del tipo de demencia y de los síntomas que manifieste el paciente.
Cuando contactar con un profesional
Se presenta demencia o un súbito cambio en el estado mental
El estado de una persona con demencia empeora
Usted se siente incapaz de cuidar de un paciente con demencia en el hogar
Posibles complicaciones
Las complicaciones dependen de la causa de la demencia, pero pueden abarcar las siguientes:
Abuso por parte de un cuidador demasiado estresado
Aumento de las infecciones en cualquier parte del cuerpo
Pérdida de la capacidad para desempeñarse o cuidar de sí mismo
Pérdida de la capacidad para interactuar
Reducción del período de vida
Efectos secundarios de los medicamentos utilizados para tratar el trastorno
Tratamiento de la Demencia
El tratamiento de otras afecciones, asociadas o no a la demencia, como la anemia, la depresión, las deficiencias nutricionales, los trastornos tiroideos o las infecciones, también pueden mejorar o reducir los síntomas propios de la enfermedad.
En general, se suelen emplear algunos medicamentos para controlar los problemas de conducta derivados de la pérdida de las capacidades cognitivas del sujeto, que tienen como fin reducir la confusión, la impulsividad, la ansiedad, e incluso la agresividad de los pacientes, como:
Sedantes o neurolépticos (risperidona, olanzapina).
Medicamentos que actúan sobre la serotonina (trazodona).
Ansiolíticos (alprazolam, diazepam).
Benzodiacepinas, para aliviar los trastornos del sueño (lorazepam, triazolam).
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina).
La psicoterapia no resulta efectiva para estos pacientes, ya que les puede generar ansiedad y mayor confusión.
Es importante tener en cuenta que los pacientes con un deterioro cognitivo leve no tienen por qué desarrollar demencia. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con demencia no es bueno, ya que suelen empeorar y sufren un deterioro físico que reduce considerablemente su calidad y esperanza de vida. En el apartado recomendaciones ofrecemos una serie de consejos que facilitan la tarea del cuidador y contribuyen a mejorar la seguridad de los enfermos.
Un médico experimentado puede a menudo diagnosticar la demencia realizando un examen físico y haciendo preguntas acerca de la historia clínica de la persona. El examen físico incluye un examen neurológico. Se realizarán exámenes para revisar la función mental, lo cual se denomina evaluación del estado mental.
Los primeros síntomas de la demencia son leves y raras veces son asociados a una posible enfermedad. El paciente tiene ligeras alteraciones de la memoria, que se confunden con cansancio en muchas ocasiones, pero él puede no ser consciente de estos olvidos. Suelen ser los compañeros de trabajo o la familia los que ven una pérdida de la eficacia, un mayor número de errores, y una mayor dependencia de agendas y anotaciones para recordar las tareas (demencia leve).
Posteriormente el paciente con demencia tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales, olvida nombres propios, citas o conversaciones, repite varias veces la misma pregunta porque no retiene las respuestas… El paciente está cada vez más desorientado, no cumple compromisos sencillos, y puede perderse al realizar recorridos habituales (demencia moderada).
Cada día olvida más sucesos y se muestra más indiferente hacia su entorno y la sociedad en general, empieza a necesitar ayuda para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, y tiene problemas graves con el lenguaje; además, presenta cambios bruscos en el humor y alteraciones emocionales. Por último, pierden todas las facultades mentales, no reconocen a los familiares, y son totalmente dependientes (demencia grave).
Los principales síntomas de la demencia que manifiestan la mayoría de las personas son:
Pierden la noción de su propia identidad y del tiempo.
Tienen alucinaciones y delirios, y a veces su comportamiento es violento.
No pueden realizar por sí mismos tareas habituales y sencillas.
Sus patrones de sueño se ven alterados, y se despiertan con frecuencia durante la noche.
A menudo sufren incontinencia.
Pueden tener problemas para deglutir.
Es difícil comunicarse con ellos porque no entienden el lenguaje, y hablan de forma confusa, o no utilizan las palabras correctamente.
Los pacientes suelen fallecer por neumonía u otra infección porque, tras 5-10 años de evolución de la enfermedad, sus defensas están disminuidas.
La demencia es un deterioro crónico de al menos tres funciones superiores (al inicio, ya que finalmente suele alterar todas las funciones intelectuales), adquirido (principal diferencia con el retraso mental, ya que este suele presentarse desde la niñez), y con un nivel de conciencia y atención normales (a diferencia del delirium, en el que hay disminución del nivel de conciencia). El diagnóstico suele darse cuando el paciente lleva unos tres meses presentando un conjunto de signos y síntomas que responden a estas alteraciones.
Las demencias comprometen facultades intelectuales de los afectados como el lenguaje, la memoria y la destreza visuoespacial, así como su capacidad emocional y su personalidad.
La demencia afecta al 2% de las personas a partir de los 65-70 años, y al 20% de los mayores de 80 años. Es la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera edad, lo que supone un importante problema de salud pública, teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida en las sociedades desarrolladas.
Causas
Las demencias pueden ser degenerativas, cuando se produce una muerte progresiva e irreversible de las neuronas (como en el caso de la enfermedad de Alzheimer), y no degenerativas cuando la pérdida de neuronas puede detenerse, como en el caso de la demencia causada por el abuso de alcohol, donde la pérdida de neuronas finaliza cuando el paciente deja de consumir alcohol (aunque no recupere las neuronas que ya han sido destruidas). También pueden considerarse primarias cuando la demencia es, en sí misma, el principal trastorno que presenta el paciente; y secundarias, cuando el deterioro de las funciones intelectuales se produce a consecuencia de otros factores como un trauma craneoencefálico, una intoxicación por alcohol, fármacos o drogas, un déficit de vitaminas, o la demencia está asociada a otra patología (como el SIDA, la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, Parkinson…).
Trastornos endocrino-metabólicos, como el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B12.
Alteraciones cerebrales, como neoplasias, hematomas…
Otras enfermedades degenerativas, como la de Pick, Parkinson, Huntington.
Infecciones del SNC.
La mayoría de las demencias son irreversibles y no tienen cura, aunque se pueden tratar los síntomas acompañantes. Es muy importante averiguar si la causa de la demencia es tratable, ya que aproximadamente un 10% de las demencias son reversibles si se tratan a tiempo, en otro 10% se puede detener la evolución de la enfermedad, y otro 10% se debe a causas psiquiátricas (pseudodemencias).
Causas tratables
Demencias vasculares, debidas a un riego sanguíneo cerebral insuficiente.
Demencias postraumáticas.
Demencia a consecuencia del abuso de alcohol.
Enfermedades metabólico-carenciales: alteraciones tiroideas, déficit de vitamina B12, folato y vitamina B1, alteraciones en la regulación del calcio…
Enfermedades inflamatorias e infecciosas, como la meningitis, sífilis, vasculitis…
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